Вычисление мест контакта единиц и соотношения челюстей – один из первых и основных этапов подготовки к протезированию. Полученные в ходе исследования данные позволяют создать ортопедически правильный и удобный для пациента протез. В диагностике используют различные методы, от обычного осмотра до использования специальных аппаратов. Какие существуют варианты нормы и как корректируют аномалии прикуса?
Что называется центральной окклюзией и центральным соотношением челюстей?
Окклюзия – это одновременное смыкание (контакт) единиц зубного ряда. Если при закрытии рта у пациента контактируют хотя бы два зуба, это называют окклюзией. Существуют тысячи ее вариантов, но для врача важны только четыре вида:
- боковая,
- центральная,
- задняя,
- передняя.
Центральной называют максимальный (т. е. множественный) контакт поверхностей противоположных зубов. В понятие включают комплексную работу всего жевательного аппарата: единиц, суставов и мышц.
Центральное соотношение – это самое заднее положение нижней челюстной кости, при котором суставная головка правильно входит в ямку сустава. Оно сохраняется у человека на протяжении всей жизни.
Определение высоты прикуса и центральной окклюзии при протезировании беззубых челюстей
После окантовки функциональные оттиски передают в лабораторию, где по ним отливают гипсовые модели. Для определения высоты прикуса и центральной окклюзии изготовляются восковые базисы с прикусными валиками. Высота их в области передних зубов в среднем равна 1,5 см, а в области последних моляров — 0,5—0,8 см. При большой атрофии альвеолярного отростка высота прикусных валиков может увеличиваться. Снижение высоты прикусных валиков по направлению к последнему моляру объясняется тем, что высота коронок естественных зубов по направлению от резцов к молярам постепенно убывает. Окклюзионной поверхности валиков следует придать вид ровной плоскости, а угол между ней и щечной (язычной) поверхностью должен быть четко выраженным.
Определение центральной окклюзии при наличии зубов-антагонистов не составляет большого труда. Сложнее сделать это тогда, когда утрачены все зубы. Если в первом случае все сводится лишь к определению центрального соотношения челюстей, то во втором необходимо определить их наиболее выгодное в функциональном отношении положение в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: фронтальной, сагиттальной и горизонтальной. Вполне естественно, что с усложнением задачи увеличиваются и возможности ошибок.
Приступая к определению высоты прикуса, следует хорошо уяснить значение этой процедуры, возможность вероятных ошибок и их влияние на исход ортопедического лечения.
Главными ошибками являются повышение или понижение высоты прикуса.
Каждая из них вызывает определенные функциональные и морфологические нарушения с типичной для них симптоматикой. Так, при повышении высоты прикуса отмечается стук зубами во время еды, а иногда и разговора, а также быстрая утомляемость жевательной мускулатуры.
Более богата симптомами клиническая картина при понижении высоты прикуса. Уменьшение расстояния между беззубыми альвеолярными отростками, зафиксированное протезами, сопровождается уменьшением вертикального размера нижней трети лица. Верхняя губа при этом укорачивается, носогубные складки становятся глубокими, опускаются углы рта, и лицо человека кажется старческим. Часто наблюдается мацерация кожи в углах рта (заеды). Уменьшение прикуса сопровождается понижением функции протезов, что было доказано функциональными пробами (Л. М. Перзашкевич). Вместе с сокращением расстояния между верхней и нижней челюстью уменьшается собственно полость рта. По этой причине стесняются движения языка, нарушается речь. Больные жалуются на утомление жевательной мускулатуры.
Понижение высоты прикуса ведет к изменению положения суставной головки в суставной ямке. Она смещается в глубь суставной впадины, и задний более толстый слой внутрисуставного диска давит на сосудисто-нервный пучок, который выходит из глазеровой щели. От этого могут возникнуть боли в области сустава. Некоторые клиницисты смещением головки склонны даже объяснять возникновение глоссальгии, понижение слуха и др. Ошибки в определении высоты прикуса влияют и на конструкцию протезов. При повышении высоты прикуса протезы массивные, при занижении — низкие с короткими, некрасивыми зубами.
Определение высоты прикуса и центральной окклюзии при протезировании беззубых челюстей слагается из подготовки прикусных валиков, определения высоты прикуса, определения центрального соотношения челюстей, нанесения ориентировочных линий на прикусные валики и, наконец, скрепления прикусных валиков в положении центральной окклюзии.
Симптомы отклонений
Неправильный контакт единиц можно определить по внешнему виду зубных рядов и индивидуальным ощущениям. Признаками отклонений от нормы являются:
- неправильное расположение единиц, их скрученность, наличие диастем,
- быстрое стирание или разрушение коронок,
- травмирование слизистой рта,
- трудности с жеванием, дыханием, артикуляцией,
- наличие щели в 3–4 мм между поверхностями коронок в состоянии покоя,
- болезненные ощущения или щелкающий звук в суставе при жевании, мигрень.
ИНТЕРЕСНО: артикуляция и прикус в стоматологии: что это такое?
Регулярные травмы мягких тканей могут провоцировать развитие стоматита или гингивита, а при отсутствии терапии – расшатывание и выпадение единиц. Неправильное смыкание зубных рядов приводит к изменению овала лица: выдвигается веред или западает подбородок, появляется асимметрия губ.
Методы измерений
Для измерения показателей прикуса используются различные методики, в том числе анатомический способ, анатомо-физиологический и ряд других.
Анатомический метод позволяет определить высоту, такой способ направлен на выявление физиологических изменений, происходящих в нижней части лица. Для расчета окклюзии применяют анатомические показатели, при этом внимание обращается на следующие факторы:
- уровень функциональности круговой мышцы рта;
- степень приподнятости уголков рта;
- соприкасание губ по длине рта без усилий, уровень подвижности;
- выраженность носогубных складок.
К примеру, уменьшение высоты показывают следующие показатели:
- губы западают;
- подбородок выступает вперед;
- носогубные складки становятся западающими, их глубина увеличивается;
- высота нижней части лица уменьшается.
Такой метод относится к субъективным, в настоящее время он используется редко из-за невысокой информативности и точности.
Анатомо-физиологический способ использует для расчета оценку высоты при физиологическом покое. Техника анализа включает в себя следующие действия:
- на кожу Пациента наносятся отметка – в центре подбородка и на основании перегородки носа;
- далее человек должен сделать несколько глотательных движений, произнести любые фразы, требующие активного движения губ;
- после окончания предыдущих действий нижний ряд переходит в состояние покоя, смыкание губ не требует напряжения, они не западают и не натягиваются;
- при помощи линейки врач рассчитывается расстояние между нанесенными точками;
- в рот Пациента помещаются окклюзионные валики и шаблон, валики надо прикусить;
- стоматолог проводит дополнительные замеры между точками.
Полученные значения в норме не должны различаться больше, чем на два-три миллиметра. Если расстояние будет равным, прикус определяется, как повышенный. При превышении показателей на три-четыре миллиметра окклюзия будет заниженной.
Следующим этапом выступает оценка состояния тканей. При норме носогубные складки не должны быть сильно выраженными или глубокими. Уголки рта в состоянии покоя слегка приподнимаются, губы должны смыкаться, но не быть напряженными
Планирование перед протезированием
Перед тем, как приступить к протезированию, требуется пройти первичный осмотр, ряд диагностических мер. Это требуется для расчета, моделирования будущего протеза. Делается это на подготовительном этапе, для определения патологии используются разные методы. Перед протезированием может потребоваться исправление окклюзии, в том числе, при помощи следующих вариантов:
- Несъемная конструкция Даля. Она ставится на этапе подготовки на два-три месяца, фиксируется на поверхности, создавая межпространственную окклюзию.
- Искусственное удлинение с применением коронок. Такое ортодонтическое вытягивание не требует коррекции остальных зубов, позволяет выполнить коррекцию для определенного участка.
Хирургическое исправление прикуса назначается только в случаях, когда остальные методы не показывают эффективности. В этом случае проводится операционное вмешательство с оголением шейки и придании десне требуемого рельефа.
Причины возникновения патологии
Окклюзионное положение бывает постоянным и временным. При рождении нижняя челюсть малыша расположена дистально. В течение трех лет костные структуры активно развиваются, поэтому впоследствии формируется правильный постоянный прикус. Однако на его формировании могут негативно сказаться:
- родовые травмы,
- врожденные патологии зубочелюстного аппарата,
- длительное использование пустышки,
- генетические факторы,
- нарушение функций языка,
- прорезывание единиц раньше/позже срока или их раннее выпадение,
- кариес,
- болезни ЦНС,
- ротовое дыхание,
- воспаление лицевых мышц,
- повышенная стираемость единиц,
- травмы коронок.
Возможные осложнения и последствия
Если дефект зубочелюстной системы не был исправлен вовремя, у пациента может возникнуть ряд серьезных осложнений:
- воспаление челюстного сустава,
- нарушение прикуса,
- асимметрия лица,
- стремительное стирание эмали,
- кариес,
- постоянные травмы слизистой, приводящие к воспалению, стоматиту, гингивиту,
- высокая чувствительность единиц,
- деструктивные процессы в челюстных тканях,
- трудности при протезировании,
- болезни ЖКТ,
- изменение дикции,
- головные боли,
- трудности с проведением гигиенических процедур, что приводит к различным стоматологическим заболеваниям,
- болезни лор-органов (гайморит, ангина и т. д.).
ЧИТАЕМ ПОДРОБНО: воспаление челюстно-лицевого сустава: симптомы и способы лечения
- Читайте также:
Диагностические методы
Диагностика контакта единиц является важнейшей частью ортопедического лечения – только так можно правильно установить протезы при отсутствии зубов и обеспечить их нормальное функционирование. Большое значение для определения смыкания играет показатель высоты нижней трети лица. При частичной адентии он определяется такими способами:
- Если антагонисты присутствуют во всех частях челюсти, высота нижней трети лица не меняется. Значение смыкания определяется с учетом количества точек соприкосновения зубных рядов.
- При присутствии противоположных контактирующих единиц только в трех основных зонах требуется применение окклюзионных валиков из пластичного и быстро застывающего материала (воск, полимер). Специалист кладет валик на нижний ряд, пациент закрывает рот. После его извлечения в застывшей массе остаются оттиски соприкасающихся единиц.
При полном отсутствии единиц окклюзия определяется с использованием 4 методов:
- Анатомический, т. е. обычный осмотр.
- Антропометрический, который основан на равенстве всех третей лица. Для диагностики используют ориентиры Вутсворд, Гизи и т. д.
- Анатомо-физиологический – выявление высоты покоя нижнечелюстной кости. Врач ставит отметки возле носа и на подбородке пациента, определяет расстояние, а затем устанавливает в рот восковой валик. После повторного смыкания зубных рядов он снова производит замеры. Второе значение должно отличаться от первого на 2–3 мм.
- Функционально-физиологический. Основан на измерении жевательного давления с применением аппарата АОЦО. Как делают измерения контакта единиц для беззубых пациентов, можно увидеть на видео.
Определение высоты нижнего отдела лица
Стоматологи делят лицо пациента на трети:
Верхняя треть – от начала роста волос до линии верхнего края бровей.
Средняя треть – от верхнего края бровей до нижнего края перегородки носа.
Нижняя треть – от нижнего края перегородки носа до самой нижней части подбородка.
Все трети в норме примерно равны между собой. Но при изменениях высоты прикуса, изменяется и высота нижней трети лица.
Есть четыре способа определить высоту нижнего отдела лица (и высоту прикуса соответственно):
· Анатомический
· Антропометрический
· Анатомо-физиологический
· Функционально-физиологический (аппаратурный)
Анатомический метод
Метод определения на глаз. Врач использует его на этапе проверки постановки зубов, не завысил ли техник прикус. Он смотрит на признаки завышения прикуса: не сглажены ли носогубные складки, не напряжены ли щеки и губы и т.д.
Антропометрический метод
Основан на равенстве всех третей лица. Разные авторы предлагали разные анатомические ориентиры (Вутсворд: расстояние между углом рта и углом носа равно расстоянию между кончиком носа и подбородком, Юпитц, Гизи и т.д.). Но все эти варианты неточны и обычно завышают реальную высоту прикуса.
3.Анатомо-физиологический метод
Основан на том, что высота прикуса меньше высоты покоя на 2-3 мм.
Врач определяет высоту лица с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками. Для этого он сначала определяет высоту нижней трети лица в состоянии физиологического покоя. Врач рисует на пациенте две точки: одну — на верхней, вторую — на нижней челюсти. Важно, чтобы обе были на центральной линии лица.
Врач рисует на пациенте две точки
Врач измеряет расстояние между этими точками, когда у все челюстные мышцы у пациента расслаблены. Чтобы его расслабить, врач говорит с ним на отвлеченные темы, или просит его несколько раз проглотить слюну. После этого челюсть пациента занимает положение физиологического покоя.
Врач измеряет расстояние между точками в положении физиологического покоя
Врач измеряет расстояние между точками и отнимает от него 2-3 мм. Помните, в норме именно это число отличает физиологический покой от положения центральной окклюзии. Стоматолог подрезает или наращивает нижний прикусной валик. И замеряет расстояние между нарисованными точками, пока она не станет такой как надо (высота покоя минус 2-3 мм).
Неточность этого метода в том, что кого-то нужная разница 2-3мм, а у кого-то 5 мм. И точно ее вычислить невозможно. Поэтому нужно просто считать, что она у всех 2-3 мм и надеяться что протез получится.
Правильно ли врач определил межальвеолярную высоту, он проверяет с помощью разговорной пробы. Он просит больного произнести звуки и слоги (о, и, си, з, п, ф). При произношении каждого звука пациент откроет рот на определенную ширину. Например, при произношении звука [о] рот открывается на 5-6 мм. Если шире – значит врач определил высоту неправильно.
4.Функционально-физиологический метод
Основан на том, что жевательные мышцы развивают максимальную силу только в определённом положении челюсти. А именно, в положении центральной окклюзии.
Как зависит жевательная сила от положения нижней челюсти
В этом методе используют специальный аппарат — АОЦО (Аппарат для Определения Центральной Окклюзии). Для пациента изготавливают жесткие индивидуальные ложки. Их окантовывают и вводят в рот пациенту. На нижнюю ложку крепят датчик, в который вставляют штифты. Они мешают закрыть рот, т.е. устанавливают высоту прикуса. А датчик измеряет жевательное давление на высоте этого штифта.
АОЦО (Аппарат для Определения Центральной Окклюзии)
Сначала используют штифт, который значительно выше прикуса пациента. И записывают силу давления челюсти. Потом используют штифт на 0,5 мм короче первого. И так далее. Когда высота прикуса будет ниже оптимальной даже на 0,5 мм, жевательная сила уменьшается почти в два раза. А искомая высота прикуса равняется предыдущему штифту. Этот метод позволяет определить высоту прикуса с точностью до 0,5 мм.
9)Далее врач припасовывает нижний валик к верхнему. Они должны плотно прилегать друг к другу. Не должно быть ступенек.
10) Доктор определяет центральное соотношение челюстей.
