Психогенный мутизм, как реакция на психологическую травму, стресс и тревогу

Элективный мутизм у детей

– это психическое расстройство, проявляющееся отказом говорить в определенных социальных ситуациях. Основной симптом – избирательная, психологически обусловленная немота. Дети имеют нормальный слух, способны понимать речь, разговаривать. Диагностика включает обследование психиатром, психологом, логопедом, неврологом, сурдологом. Лечение основано на когнитивно-поведенческой индивидуальной и групповой психотерапии, коррекционных логопедических занятиях. Дополнительно назначаются психофармакологические препараты.

Общие сведения

Сочетание «элективный мутизм» переводится как «избирательная, выборочная немота». Название расстройства отражает его суть – ребенок умеет говорить, но становится «немым» в отдельных ситуациях. Элективный мутизм называют также селективным, избирательным, парциальным, добровольным, психогенным, ситуационно обусловленным, характерологическим. Распространенность составляет 1%. Наиболее подвержены данному расстройству дети, начинающие школьное обучение, иммигранты. Элективный мутизм встречается одинаково часто у детей обоих полов, различного социального уровня, географического пребывания.

Болезни, при которых проявляется мутизм

Мутизм является симптомом психомоторного расстройства, может наблюдаться после сотрясения и ушиба мозга, тяжёлой психической травмы, пожара, гибели близких, как одно из поздних проявлений синдромокомплекса «СПИД-деменция» и т. п. Кататонический мутизм встречается при кататонической шизофрении в связи с негативизмом. Истерический — при диссоциативных (конверсионных) расстройствах и истерическом расстройстве личности. Мутизм может развиваться и при неврологических заболеваниях, например при двустороннем поражении кортико-бульбарных трактов, параличе голосовых связок и выраженной спастике.

Причины

Избирательный мутизм развивается при сочетании конституциональных психологических особенностей и средовых воздействий. Первые являются базой, вторые – пусковым механизмом для формирования расстройства. К этиологическим факторам относят:

• Эмоционально-личностные особенности. Развитию психогенной немоты способствует тревожность, застенчивость, ранимость, робость, впечатлительность, молчаливость, равнодушие, подавленная агрессия, тенденция к уединению.
• Отклонения психического развития. Селективный мутизм чаще возникает при ЗПР, дефектах развития речи. Трудности артикуляции, неуверенность в умственных способностях делают ребенка замкнутым, провоцируют немоту.
• Неврологические особенности, нарушения. Ситуационная немота выявляется у детей с лабильным типом нервной системы, органическими повреждениями мозга (черепно-мозговыми травмами, нейроинфекциями, гематомами, опухолями).
• Тип воспитания. Элективный мутизм возникает у ребенка как результат дисгармоничных отношений с застенчивыми, неуверенными родителями (родителем), имеющими высокий уровень социальной тревоги или депрессивные расстройства, склонными открыто выражать агрессию по отношению к членам семьи. Воспитание основывается на гиперопеке, тотальном контроле жизни ребенка.
• Стресс. Расстройство дебютирует после стрессовых ситуаций – аварии, смерти близкого человека, развода родителей, насилия, иммиграции семьи.

Виды

Главным симптомом расстройства становится отсутствие речевой активности у ребенка. Однако в зависимости от формы дефекта он может проявляться в разных вариациях и сопровождаться сопутствующими признаками.

Самыми распространенными считаются следующие виды мутизма:

• элективный;
• психогенный;
• эндогенно-психотический.

Элективный мутизм

Он же селективный, он же избирательный мутизм проявляется эпизодически, при отдельных обстоятельствах. Ребенок ведет себя раскрепощено, активно, болтает без умолку в семье, а в саду или в школе, с посторонними людьми отмалчивается. То есть, у него сохраняется способность говорить и понимать речь, но пользоваться он ею в определенных ситуациях не желает.

Селективный мутизм, а также негативизм, могут проявляться по отношению к отдельному человеку или обстановке. При этом мутист замыкается, отводит глаза, «скукоживается», не реагирует на обращение к нему либо общается жестами. Такая форма недуга становится признаком социофобии.

Обычно эта форма мутизма настигает детей старше 4 лет. Их речевое развитие до этого момента соответствовало норме, да и разговаривать они начинали вовремя.

Если дефект проявляется как негативная реакция на отдельного человека, обстоятельства, то он сопровождается ярко выраженными негативными эмоциями. На этом фоне у малыша возникают спазмы в области шеи, вызванные сокращением голосовых связок, сведением челюсти. Это провоцирует приступ страха, что усугубляет состояние ребенка и способствует закреплению невротического ответа на этого человека или ситуацию.

Сначала родители ругают молчуна, трактуют его поведение как каприз или упрямство, Такая позиция в корне неправильная. Поскольку пренебрежение данным обстоятельством приводит к социальной дезадаптации.

Психогенный мутизм

Психогенный мутизм чаще проявляется в 2 формах: истерической и логофобической.

Истерическому мутизму подвержены дети сверхэмоциональные, с нестабильным настроением. Он проявляется под воздействием сильного стрессора или же может стать способом привлечь к себе внимание, добиться желаемого.

На глазах 10-летней девочки автомобиль сбил насмерть человека. Для нее это было сильнейшим потрясением. Ее ноги перестали слушаться, она не могла устоять и упала. Речь отнялась, она игнорировала все вопросы, обращенные к ней. Затем торможение сменилось возбуждением. Она начала бегать, скакать с улыбкой на лице. После лечения психотическими средствами последствия пережитого шока удалось ликвидировать.

Логофобический мутизм становится проявлением навязчивого страха услышать свою речь. Чаще встречается у школьников. Он может проявляться в отдельных случаях, например, во время публичных выступлений. Или у ребенка существует страх произношения отдельных слов. Но бывают случаи, когда дети боятся говорить в принципе.

Логофобическая форма дефекта может формироваться по нескольким причинам. Например, в результате низкой самооценки, когда появляется боязнь услышать негативные отклики со стороны окружающих. Или как результат хронической усталости.

Это может быть следствием приобретенного страха, при котором ребенок дал себе установку молчать. К примеру, мать, страдающая алкоголизмом, в состоянии опьянения проявляла физическую и вербальную агрессию, если сынишка подходил к ней и начинал что-либо рассказывать или просить.

Имеет значение в процветании логофобии и языковой барьер, когда дети попадают в местность с новым для них диалектом.

Но существуют и физиологические причины расстройства. Одна из них – галитоз, то есть у человека появляется зловонный запах изо рта, что связано с обширным ростом патогенных бактерий в ротовой полости. Ребенок стесняется говорить, так как боится, что открыв рот, окружающие почувствуют зловоние и поднимут его на смех.

Эндогенно-психотический мутизм

Такое патологическое молчание проявляется в рамках эндогенных заболеваний. Шизофрения – яркий тому пример. При данном психотическом расстройстве нередко в перечне признаков присутствует кататонический мутизм, входящий в кататонический синдром. Обычно он проявляется при одноименной форме болезни и становится признаком негативизма.

Как правило, такая форма мутизма характерна для стадии кататонического ступора, и возникает наряду с двигательной заторможенностью.

Кроме этого, выделяют бредовый и галлюцинаторный мутизм, появляющийся в рамках бредовых идей и видений, а также маниакальный, депрессивный и смешанный.

Патогенез

Патогенетической основой элективного мутизма у детей является пассивная агрессия – своеобразный молчаливый протест против социального давления, гиперопеки, контроля родителей, психотравмирующей ситуации. Робость, неуверенность, застенчивость ребенка не позволяют выразить агрессию иным способом. Дефицит средств самовыражения препятствует устному изложению желаний, проблем, чувств. Стремление к одиночеству, молчанию усиливается непониманием со стороны взрослых. В итоге ребенок отказывается от попыток установления контакта, занимает выжидающую позицию, надеется на естественное разрешение проблем без его участия.

Классификация

По длительности течения элективный мутизм у детей подразделяется на транзиторный (проходящий) и континуальный (непрерывный, постоянный). Первая форма характерна для расстройства, спровоцированного психотравмирующей ситуацией. Вторая выявляется у психологически предрасположенных детей. Также психогенный мутизм классифицируется по особенностям течения:

• Симбиотический. Ребенок имеет крепкую связь с определенным человеком (мамой, папой). С другими членами социального окружения отношения подчиненно-манипулятивные.
• Речевой фобический. Психогенная немота дополняется страхом услышать свой голос, ритуальным поведением.
• Реактивный. Развивается как осложнение депрессии, вызванной психотравмирующим событием.
• Пассивно-агрессивный. Немота используется как психологическое оружие воздействия на окружающих.

Превентивные мероприятия

Определенных профилактических мер по предотвращению психогенных нарушений не существует. Причина в том, что в большинстве случаев нельзя предугадать и предотвратить эмоциональные потрясения и психологические травмы, которые могут спровоцировать болезнь.

Единственное, что можно сделать – следить за состоянием здоровья, что позволит в некоторой степени повысить устойчивость психики в стрессовых ситуациях, а именно:

• соблюдать режим отдыха и избегать эмоциональных и физических перегрузок;
• вести здоровый образ жизни;
• спать не меньше 8 часов в сутки;
• по возможности избегать стрессовых ситуаций и нервного перенапряжения;
• своевременно обращаться за медицинской помощью при нарушениях здоровья.

Когда речь идет о ребенке, необходимо позаботиться о спокойной и комфортной обстановке в семье, избегать бурного выяснения отношений и не применять насилия к ребенку. А при появлении каких-либо отклонений и поведенческих расстройств немедленно обращаться к специалистам.

Симптомы элективного мутизма у детей

Основным симптомом является избирательная немота – отсутствие речевого взаимодействия в конкретных ситуациях. Характерно появление мутизма в воспитательно-образовательных учреждениях – в школе, детском саду, интернате. Немота возникает в стенах здания либо ограничивается кабинетом, комнатой. Ребенок не разговаривает в присутствии любых людей или только учителей, определенного педагога (группы педагогов), нормально общаясь со сверстниками. Контроль уровня знаний ребенка проводится письменно. Крайне редки случаи, когда дети совсем не разговаривают дома, но охотно делают это в детском саду, школе, на улице.

Часто пациенты, не будучи способными установить вербальный контакт, используют для социального взаимодействия мимику, пантомимику. При тяжелом течении расстройства присутствие определенных лиц настолько напрягает, тревожит ребенка, что он полностью замирает, избегает тактильных контактов, не смотрит в глаза, старается спрятать голову, поджать ноги.

Поведение становится необычным: формируются ритуальные действия, снижающие напряжение (раскладывание предметов, мытье рук). Школьная застенчивость, робость сменяется домашней агрессией, непослушанием, упрямством. Отмечается патологическая привязанность к матери, трудности сепарации. К избирательному мутизму добавляется ЗРР, нарушения артикуляции, фобии, тики, депрессия, энурез, энкопрез.

Клинические проявления и симптомы

Диагностировать психогенный мутизм позволяет наличие определенных признаков, к основным симптомам относятся:

• отказ от вербального (речевого) общения;
• отсутствие заболеваний, вследствие которых нарушаются речевые функции;
• ясность сознания;
• сохранение способности излагать свои мысли письменно;
• применение невербальных способов общения.

Если немота сохраняется более 1 месяца, это говорит о мутизме. В некоторых случаях человек неспособен общаться только в состоянии волнения или утрачивает речь при контакте с определенным кругом людей.

Осложнения

Без адекватной терапии многолетний элективный мутизм у детей приводит к формированию вторичных психогенных расстройств. Критическое отношение к собственному состоянию провоцирует развитие депрессии (чаще апатической), искажает личностное развитие – подростки, взрослые имеют ярко выраженные шизоидные, тормозимые черты. Неуверенность, социальные страхи, неумение устанавливать контакты приводят к изоляции, проблемам трудовой социализации. Дефицит устной речевой активности негативно сказывается на интеллектуальном развитии, словесно-логическом мышлении. Появляются трудности усвоения школьной учебной программы, сдачи вступительных экзаменов профессиональных учебных заведений.

Диагностика

Диагноз элективный мутизм устанавливается врачом-психиатром на основе клинического обследования. Данные собираются в ходе опроса родителя, наблюдения за ребенком. Расстройство подтверждается при наличии следующих признаков:

• Понимание обращенной речи. Ребенок способен выполнять просьбы, команды, кивком головы выражать согласие или отрицание.
• Сформированность экспрессивной речи. Пациент может выражать свои мысли устно, обладает разговорной речью, достаточной для общения.
• Применение речи. Существуют ситуации, где ребенок использует устную речь.

Дифференциальная диагностика

Важным моментом является различение избирательного мутизма с иными психическими расстройствами и органическими поражениями мозга, сопровождающимися нарушениями речи. Процесс дифференциальной диагностики может потребовать консультации невролога, психолога, логопеда, окулиста, отоларинголога, сурдолога, дополнительных физикальных и инструментальных исследований. При диагностике элективного мутизма должны быть исключены:

• Ранний детский аутизм. Отличительные характеристики РДА: речь нарушена изначально, определяется независимость симптомов от ситуации, дисгармоничность развития психики, стереотипные действия, тотальные эмоционально-поведенческие отклонения.
• Детская шизофрения. Заболевание сопровождается постепенной редукцией речи, продуктивной симптоматикой психоза (бред, галлюцинации, изменения мышления), разрушением бытовых навыков, упрощением игровых действий.
• Неврологические заболевания. Данные нарушения подтверждаются инструментальными обследованиями головного мозга. Характерна постепенная утрата речи, быстрая истощаемость, утомляемость, снижение внимания, памяти.
• Шоковые состояния. Мутизм на фоне аффективно-шоковой реакции отличается острым началом сразу после психологически травмирующей ситуации, тотальностью, относительной кратковременностью проявлений, выраженным паническим страхом, моторной заторможенностью, соматовегетативными нарушениями.
• Истерическая немота. При элективном мутизме ребенок нерешителен, стремится оставаться незамеченным. При истерической немоте определяется завышенная самооценка, потребность во внимании окружающих, склонность к фантазированию, попытки манипуляции людьми.

Диагностические критерии и методы

Специалистам в процессе диагностики для наиболее полной оценки состояния больного потребуются сведения о том, как давно человек перестал общаться посредством речи и вследствие каких событий это произошло. Также назначают такие обследования:

• магнитно-резонансную томографию (МРТ);
• компьютерную томографию головного мозга ();
• электроэнцефалографию (ЭЭГ).

Кроме этого, необходимо провести неврологический осмотр, а также проконсультироваться с психиатром и логопедом.

Лечение элективного мутизма у детей

Основой лечения является психотерапия, направленная на устранение социальных фобий, тревожно-депрессивного компонента, выработку навыков коммуникации. Используются следующие методы:

• Когнитивно-бихевиоральные. Работа проводится индивидуально. Сказки, рисование, лепка используются психотерапевтом для налаживания контакта, помогают выразить, пережить негативные эмоции. Применяя элементы суггестивной терапии, специалист корректирует отношение ребенка к окружающим. Игровые техники позволяют без сопротивления отработать базовые навыки речевой коммуникации.
• Поведенческие. Групповые тренинги ориентированы на формирование навыков межличностного принятия, коммуникации, сотрудничества, вербального взаимодействия. Контактируя с людьми различного возраста, ребенок преодолевает застенчивость, смущение. Успешные действия подкрепляются похвалой, вниманием.
• Семейное консультирование. Психотерапевт рассказывает родителям, педагогам о механизмах элективного мутизма, дает рекомендации относительно способов общения с ребенком. Подчеркивается важность одобрения, похвалы, преподносятся техники ненавязчивой стимуляции развернутых высказываний.

Психотерапия дополняется логопедическими занятиями, направленными на коррекцию артикуляционных нарушений. Правильно поставленное произношение снижает неуверенность ребенка, способствует скорейшему восстановлению речевого общения. Психофармакотерапия показана при социальных фобиях, тревожных, депрессивных проявлениях. Назначаются антидепрессанты (СИОЗС), транквилизаторы, ноотропы.

Прогноз и профилактика

Прогноз элективного мутизма у детей зависит от длительности его течения. Расстройство удается полностью устранить при начале лечения в течение первых шести месяцев. Постепенное улучшение происходит при психотерапевтическом вмешательстве спустя 1-2 года после дебюта. Отсутствие улучшений либо незначительные сдвиги определяются у детей, лечение которых начато через 3-10 лет. Основная профилактическая мера – предоставление ребенку возможности выбора, выражения эмоций, собственного мнения. Важно уделять внимание его проблемам, переживаниям, обучать самостоятельности, умению принимать неудачи, строить планы. Детско-родительские отношения должны базироваться на принципах сотрудничества, а не тотального контроля и подчинения.

Автор статьи: клинический психолог Ханова О.А.
Поделиться информацией:

Почему развивается мутизм

Причины, как предполагает современная медицина, лежат в воздействии чрезмерно интенсивного раздражителя на нервную систему. Отсутствие речи или же полный отказ реагировать на окружающий мир — своего рода защитный механизм. Органы речи, головной мозг в порядке, формально нет никаких органических причин для развития столь сложного процесса. Но проблема есть. Почему? Причины психологические. Среди непосредственных:

• Психическая травма

Особенно тяжелая. Если человек стал свидетелем, что еще хуже — участником психотравмирующего случая. Например, террористического акта, военных действий, аварии с потерей близких и прочее. В такой ситуации мозг старается защититься от негативного влияния. В равной мере рискам подвержены все, независимо от сопротивляемости нервной системы стрессам. Мутизм может возникнуть у любого пациента.

• Психическое насилие

Как правило, наблюдается в отношениях, неявно или явно построенных на принципе власти и подчинения. Авторитарный родитель — бесправный ребенок, тиран-супруг — жена, поставленная в зависимое положение и прочие варианты.

Две названных причины покрывают большую часть клинических ситуаций в практике врачей неврологов и психиатров. Прочие имеют под собой органическую подоплеку. Но доля их мала. Не более 15% от общего числа ситуаций. Причем среди этих 15% лидерство держит шизофрения и расстройства аутистического спектра у детей.

Мутизм может быть частью негативной симптоматики при параноидной или кататонической шизофрении. Патологическое отклонение успешно корректируется нейролептическими препаратами в правильной подобранной дозировке. Хотя и не всегда. Задача не из простых. Отсутствие речи обычно соседствует с глубокими личностными изменениями, деградацией и расщеплением «Я» пациента. Потому нормальная речь может отсутствовать по другим причинам, связанным с прогрессированием болезни.

Аутизма и его вариации — одна из ключевых причин у пациентов в возрасте до 12 лет. При этом встречается ундулирующее течение (волнообразное: интенсивность симптомов то снижается, то повышается), что типично, скорее, для детской шизофрении.

В качестве причины выделяют диссоциативные расстройства. Нарушения процессов высшей нервной деятельности. Особняком стоит истерическое расстройство. Мутизм выступает неосознанной реакцией на минимальный психический раздражитель. Пациент с таким диагнозом стремится находиться в центре постоянного внимания. Манипулятивные попытки неосознанные, по крайней мере, до определенного момента.

Еще реже развиваются органические патологии:

• ВИЧ-энцефалопатия — поражение головного мозга вирусом СПИДа (характеризуется выраженными симптомами деменции, деструкций личности, полной утратой когнитивных функций, мутизм возникает одним из первых);
• опухоли головного мозга (злокачественные или доброкачественные);
• травмы головного мозга.

Некоторые практики и ученые относят к названной категории симптом поражения голосовых связок, речевого аппарата, церебральных структур. Но большая часть специалистов против столь необоснованного расширения перечня случаев, когда можно говорить о расстройстве. Здесь имеют место чисто органические причины невозможности говорить, а не психологические.