Нормотимики (стабилизаторы настроения): список препаратов, показания к применению, побочные эффекты

Нормотимики

— это разнородная группа лекарственных препаратов, которые назначают с целью стабилизации настроения в амбулаторной (поддерживающей) психиатрии. Тимоизолептики позволяют проводить профилактику рецидивов и поддерживать ремиссию на длительной дистанции при лечении, например, биполярного аффективного расстройства (БАР), циклотимии, шизофреноформного расстройства, шизоаффективного психоза, умеренно выраженной униполярной депрессии. Правильно подобранные препараты данной группы предотвращают или эффективно сглаживают колебания настроения, маниакальные и депрессивные состояния.

Уникальный механизм действия нормотимиков включает двойной эффект — предотвращают или в значительной степени смягчают аффективные фазы и приступы шизоаффективной структуры, а также депрессивные тенденции. Впервые на данный эффект солей лития обратили внимание в клинической практике первой половины XX века. Спустя некоторое время, в середине 60-х годов, датские ученые Baastrup P. и Schou M. подтвердили, что соли лития выравнивают настроение, при этом отличаются по механизму действия от нейролептиков и антидепрессантов. Открытие позволило инициировать обсуждение о создании новой группы лекарственных препаратов — нормотимиков.

Окончательный интерес к препаратам данной группы сформировался в конце 70-х годов, когда началось активное исследование механизмов действия солей лития, поиск аналогов с заданными свойствами, обладающих менее выраженными непрофильными эффектами и выраженными тимоизолептическими свойствами. В конце 80-х годов, на основании накопленного клинического опыта и результатов исследований, в группу нормотимиков начали включать некоторые антиконвульсанты, антипсихотики, транквилизаторы, обладающие тимолептическими эффектами.

Рис. 1. Применение лития в пищевой промышленности. На этикетке заявлено, что напиток помогает справиться с плохим настроением, раздражением и похмельем.

Классификация нормотимиков

В международной Анатомо-терапевтической-химической классификации лекарственных средств (ATX) нет отдельного раздела для нормотимических препаратов. Однако классификация указывает на нормотимические свойства конкретных препаратов, что, впрочем, соответствует логике ее структуры — по профилю действия.

Классификация нормотимиков по химической структуре включает:

1. соли лития (карбонат, глюконат, сульфат, хлорид, цитрат, оксибутират, пролонгированные препараты лития);
2. производные карбамазепина;
3. производные вальпроевой кислоты;
4. блокаторы кальциевых каналов;
5. некоторые атипичные антипсихотики;
6. некоторые бензодиазепиновые транквилизаторы.

Феномен амигдалярного киндлинга

Представленные группы состоят из препаратов с противосудорожным эффектом, которые обладают успокаивающим, стабилизирующим настроение действием. Их применение в психиатрии обратимых и пограничных расстройств объясняется нейробиологической гипотезой — феноменом амигдалярного киндлинга. Гипотеза отражает представления о возникновении эпилептических приступов, связанных, в частности, с воздействием психологических раздражителей на амигдалу и лимбическую систему головного мозга. Их раздражение на индивидуальном сверхпороговом уровне, вызванное сдерживаемыми и подавляемыми человеком эмоциональными нарушениями, становится причиной эпилептических приступов. Поэтому препараты данной группы эффективны для купирования не только судорожной активности, но и лежащей в ее основе биохимической-психоэмоциональной патологии, вызывающей отклик одних и тех же структур головного мозга.

Рис. 2. Одна из наиболее полных классификаций нормотимиков.

Психотропные препараты: мифы и факты

Механизм действия нормотимиков

Механизм действия нормотимиков изучен достаточно хорошо. Однако психобиологические эффекты, возникающих при приеме стабилизаторов настроения, действительно, практически не изучены. Современные исследования тимоизолептиков преследуют цель восполнить недостающие знания о препаратах данной группы, акцентируя внимание на изучении следующих процессов:

• на сопутствующей биохимии нейромедиаторов, возникающей на фоне течения болезней-мишеней;
• на процессах на клеточном уровне (например, на взаимодействии лиганда с рецепторами, протеинами и вторичными мессенджерами);
• на взаимодействии нейротрансмиттерных систем с нейромедиаторами;
• на циркадных ритмам при наличии конкретной психопатологии;
• на генетическом факторе (на роле наследственности).

Известно, что терапевтический механизм действия нормотимиков связан с воздействием на нейротрансмиттеры — холинергические, катехоламинергические, индоламинергические и ГАМК-систему. В частности, новейшие исследования указывают на наличие биохимических процессов на пост- и пренейронных рецепторах, пострецепторной активности указанных выше нейромедиаторов.

Рис. 3. Механизм действия нормотимиков.

Холинергическая система

При аффективных расстройствах наблюдаются изменения в холинергической-адренергической системе. Например, при маниакальных состояниях по отношению к норадренергической снижается холинергическая активность, а при депрессивных — наоборот. Исследования показывают, что некоторые нормотимики способны выравнивать концентрацию холина в эритроцитах за счет чего достигается терапевтический эффект.

Катехоламинергическая система

Некоторые нормотимики снижают уровень тиреоидного гормона и дофамина, которые способны усиливать активность катехоламинергической системы, являющейся причиной маниакальных состояний. В частности, этот механизм действия нормотимиков подтверждается исследованиями, которые отмечают повышение тиреоидной активности в процессе развития маниакальных состояний и его снижении при выздоровлении.

Индоламины

Воздействие на индоламиновые нейротрансмиттеры со стороны некоторых стабилизаторов настроения повышает уровень серотонина за счет агонизма к постсинаптическим серотонинергическим рецепторма и за счет форсирования обратного захвата триптофана.

Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК)

Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) является не только главным тормозным нейромедиатором ЦНС, но и ингибитором нейротрансмиттеров. Некоторые нормотимики способны повышать уровень ГАМК, который в свою очередь выравнивает дисбаланс нейромедиаторов, оказывая терапевтический эффект.

Уникальные эффекты нормотимиков

Помимо терапевтического эффекта, оказываемого посредством влияния на нейромедиаторные системы, стабилизаторы настроения, в частности, воздействуют на опиатные и бензодиазепиновые рецепторы, подавляют активацию аденилатциклазы циклического аденозин- и гуанизинмонофосфатов. Поэтому механизм действия нормотимиков определяет широкий спектр применения препаратов данной группы практически во всех областях медицины.

Многообразие биохимических процессов, стимулирующихся при лечении нормотимиками, интересуют исследователей до сих пор — проверяются разнообразные гипотезы, которые пытаются объяснить их уникальный терапевтический эффект, выдвигаются новые. В клинической практике это предполагает ответственность докторов при назначении препаратов данной группы, особенно при лечении на длительной дистанции.

Помимо широкого спектра применения нормотимиков, у препаратов данной группы обнаруживается еще один общий, имеющий важное клиническое значение эффект — сглаживание циркадианных колебаний. В отличие от других психотропных лекарственных препаратов, стабилизаторы настроения нормализуют ри, например, при лечении маниакальных состояний, а также в процессе профилактической терапии.

Рис. 4. Циркадный ритм.

Карбамазепин

Карбамазепин широко любим неврологами, психиатрами и наркологами. Различные невралгии, БАР, нарушения настроения в связи с поражением центральной нервной системы, зависимость от алкоголя и синдром его отмены и так далее, и тому подобное. Карбамазепин мил сердцу многих специалистов и назначается при самых разных состояниях. При этом надо учитывать, что карбамазепин снижает концентрацию антипсихотиков (нейролептиков) и антидепрессантов в крови пациента, что может привести к ухудшению состояния при присоединении карбамазепина. Как и другие нормотимики, карбамазепин назначают при агрессии и импульсивности, если они возникают при психическом расстройстве.

Побочные эффекты карбамазепина:

• слабость, заторможенность;
• тошнота;
• головокружение;
• сыпь на коже;
• уменьшение числа лейкоцитов в крови (особенно в начале терапии).

Показания к применению нормотимиков

В клинической практике при назначении нормотимиков ориентируются на степень выраженности необходимых терапевтических эффектов того или иного препарата. В частности, учитывают особенности течения заболевания, состояния здоровья и образ жизни пациента. И хотя терапевтический механизм действия всех тимоизолептиков сводится к стабилизации настроения, конкретные показания к назначению нормотимиков все же существуют (ниже будут приведены особенности терапевтических эффектов некоторых препаратов в аспекте назначения при лечении психопатологии-мишени).

Литий

Соли лития — самые известные представители данной группы препаратов. Показания к назначению нормотимиков на основе лития включают:

• биполярное аффективное расстройство;
• тяжелые формы депрессии;
• резистентные формы депрессии;
• аффективные психозы;
• иные аффективные расстройства.

В частности, препараты лития применяют в терапии расстройств настроения при хроническом алкоголизме; в дерматологии — при вирусных инфекциях, себорейном дерматите, микозах; в неврологии — отмечается положительный терапевтический эффект при лечении бокового латерального амиотрофического склероза (замедляются дегенеративные процессы).

Вальпроевая кислота

Вальпроевая кислота имеет выраженный антиманиакальный эффект. Антидепрессивный эффект проявляется, как правило, при терапии смешанных состояний, когда депрессия протекает параллельно с манией.

Препараты на основе вальпроевой кислоты находят свое применение в клинике следующих психических расстройтсв:

• биполярного аффективного расстройства;
• шизофрении (в комплексной психофармакотерапии);
• синдрома дисрегуляции дофамина;
• головных болей напряжения.

Препараты вальпроевой кислоты — препараты первой линии в терапии эпилепсии (тонико-клонических приступов, миоклонических припадков, приступов отсутствия).

Карбамазепин

Карбамазепин является универсальным стабилизатором настроения за счет слабого антиманиакального действия и доминирующего противотревожного, антидепрессивного. Препарат способен улучшать настроение, способствовать психической активности, сглаживать вспыльчивость и раздражительности. Обычно показанием к его назначению является депрессия, сопровождающаяся тревожным состоянием, вялостью, упадком сил и плаксивостью.

Помимо этого, карбамазепин является препаратом первой линии при лечении невралгии тройничного нерва; в наркологии — в терапии абстинентных состояний, сопровождающихся судорогами, вегетативными и психическими нарушениями.

Окскарбамазепин

Окскарбамазепин обладает слабым седативным эффектов и выраженным антиманиакальным, позволяет справиться с тремором. Как правило, назначается при наличии маниакальных фаз в структуре депрессивных состояний, биполярного аффективного расстройства.

Ламотриджин

Ламотриджин эффективен в терапии биполярного аффективного расстройства I типа с выраженными депрессивными фазами; антиманиакальный эффект проявляется достаточно слабо. В сочетании с СИОЗС применяется для лечения синдрома деперсонализации-дереализации, пограничного расстройства личности, шизоаффективного расстройства, резистентного ОКР и расстройств, вызванных приемом галлюциногенов.

Рис. 5. Применение нормотимиков в терапии расстройств психики с маниакальными состояниями.

Ламотриджин

Этот препарат используется при разных фазах БАР и для поддерживающей терапии при этом заболевании. Ламотриджин может использоваться для усиления терапии антидепрессантами при резистентной депрессии (депрессии, которая устойчива к действию адекватного курса терапии антидепрессантами).

Обычно ламотриджин хорошо переносится пациентами: он реже, чем другие нормотимики, вызывает прибавку массу тела и заторможенность. Другие побочные эффекты при приёме ламотриджина:

• сыпь;
• головокружение и головная боль;
• двоение в глазах.

В любом случае мы напоминаем, что отмена препарата даже в связи с побочными эффектами должна производиться после консультации с врачом, а не самовольно.

Побочные эффекты нормотимиков

Чтобы избежать возникновения побочных эффектов нормотимиков, требуется подбор минимальной эффективной дозировки под контролем лечащего врача. В случае появления непрофильных действий лечащий врач проводит коррекцию лечения. Отказ от лечения или самостоятельная коррекция дозировки принимаемого препарата недопустимы.

К основным побочным эффектам нормотимиков относятся:

• тошнота;
• сонливость;
• вялость;
• мышечная слабость;
• смазанная речь;
• головокружение;
• двоение в глазах.

Этап подбора препарата

Реакция пациентов на прием нормотимиков индивидуальна. Она зависит, например, от особенностей течения заболевания, состояния здоровья. На этапе подбора препарата и дозировки возможно появление краткосрочных (обратимых) побочных эффектов нормотимиков. Поэтому пациенту необходимо отмечать необычные ощущения и состояния, своевременно оповещать о них лечащего врача, например:

• о сонливости в дневное время;
• о легкой мышечной слабости;
• о трудностях с концентрацией внимания.

Персонифицированный подход к подбору препарата, связанный с возникновением побочных эффектов нормотимиков, не должен становится причиной отказа от лечения. Напротив, правильно подобранный нормотимик позволит избежать повышенной интенсивности непрофильных действий препаратов других групп.

Вальпроевая кислота

Вальпроевую кислоту обычно принимают в виде солей натрия — вальпроата натрия. Это соединение само по себе уникально в психиатрии тем, что не содержит циклической части из углерода и других атомов. Вальпроевая кислота широко применяется при различных видах эпилепсии, но и в психиатрии ей нашлось место. Главное показание — это БАР. Вальпроевая кислота и её соли используются для лечения маниакальной фазы БАР и для поддерживающей терапии при этом заболевании. Ряд исследователей считает, что вальпроевая кислота может быть особенно эффективна при быстрой смене фаз и при смешанных состояниях в рамках БАР.

Отдельной областью использования вальпроевой кислоты является пресечение и предотвращение агрессии, эмоциональной неустойчивости, импульсивности и самоповреждений, что может быть полезным при пограничном расстройстве личности. Ещё вальпроевую кислоты используют для усиления действия антипсихотиков.

Основные побочные эффекты вальпроевой кислоты, которые обычно приводят к отмене препарата, это

• увеличение массы тела;
• проблемы с пищеварением (тошнота, рвота, диарея и спазмы) — эти нежелательные явления обычно дозозависимы: чем выше доза принимаемого препарата, тем сильнее выраженность побочных эффектов;
• сонливость и вялость;
• поражение печени.

В последнее время среди врачей активно обсуждается вред вальпроевой кислоты для плода, если мать принимает вальпроевую кислоту во время беременности. Надо сказать, что и остальные нормотимики не обладают каким-то преимуществом в этом отношении перед вальпроевой кислотой.

Список препаратов нормотимиков

В настоящее время список препаратов нормотимиков может включать не только наименования с комбинированным антидепрессивным и антиманиакальным эффектом, но и только лишь со стабилизирующим настроение действием (например, ламотриджин — не обладает антиманиакальной активностью). Помимо этого, дополнительные свойства некоторых нормотимиков расширяют спектр терапевтического профиля группы, позволяя назначать такие препараты при лечении расстройств психики в структуре которых имеется тревожная и паническая симптоматика.

Минеральные соли

Cписок препаратов нормотимиков включает различные наименования, действующим веществом которых является:

• карбонат лития;
• глюконат лития;
• хлорид лития;
• цитрат лития;
• оксибат лития;
• пролонгированные формы лития;
• хлорид рубидия;
• хлорид цезия.

Противосудорожные препараты с нормотимической активностью

К противосудорожным лекарствам из списка препаратов нормотимиков относятся:

• Карбамазепин;
• Окскарбазепин;
• Вальпроевая кислота;
• Ламотриджин;
• Габапентин;
• Леветирацетам.

Атипичные антипсихотики

Атипичные антипсихотики, относящиеся к списку препаратов нормотимиков, представлены следующими наименованиями:

• Арипипразол;
• Азенапин;
• Рисперидон;
• Оланзапин;
• Кветиапин;
• Клозапин.

Антагонисты кальция

Нормотимиками антагонистами кальция являются:

• Верапамил;
• Нифедипин;
• Нимодипин.

Тиреоидные гормоны

Как правило, гормоны щитовидной железы включаются в список препаратов нормотимиков по принципу дополнительной терапии, когда требуется отмена антидепрессантов:

• Трийодтиронин;
• L-тироксин.

Список использованной литературы

1. Мазо Г.Э. «Нормотимики в лечении терапевтически резистентных депрессий: противорезистентная терапия или влияние на скрытую биполярность?».

2. Марилов В. В., Сологуб М. Б. «Сравнительная эффективность нормотимиков при комплексной терапии нервной булимии».

3. Малин Д.И. «Лекарственные взаимодействия препаратов, применяемых в психиатрической практике».

4. Александровский Ю.А. «Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике: руководство для практикующих врачей».

5. Маслов К.А. «Нормотимики в России в современной клинической практике врача-психиатра».

6. Арана Д., Розенбаум Д.Ф. «Руководство по психофармакотерапии».

7. Амир О. «Нормотимики».

Поделиться

Поделиться

Карбонат лития

В России карбонат лития — это единственный представитель солей лития. В США ещё используют цитрат лития, но в России он не применяется. Карбонат лития применяется при биполярном и шизоаффективном расстройстве для купирования маниакальных эпизодов и в качестве средства для поддерживающей терапии. Также он может быть полезен для уменьшения раздражительности у пациентов с психическими расстройствами. Добавление карбоната лития к терапии антидепрессантами позволяет усилить их действие, хотя в настоящее время врачами используются и другие способы для преодоления недостаточного эффекта антидепрессантов. Ещё одной сильной стороной солей лития является то, что по некоторым данным они способны снижать риск суицида у пациентов с депрессией.

Для оценки эффективности и безопасности терапии солями лития за рубежом принято оценивать концентрацию ионов лития в крови. Такой анализ доступен и в нашей стране, но он производится частными лабораториями и за деньги пациента или его родственников.

В качестве побочных эффектов препаратов лития обычно упоминают:

• тремор рук;
• заторможенность, снижение памяти;
• сыпь на коже, акне или выпадение волос;
• нарушение функции почек.

Препарат довольно широко используется в практике врачей-психиатров благодаря своему сильному и относительно быстро развивающемуся действию.

В отличие от солей лития, остальные нормотимики относятся к антиконвульсантам — препаратам, используемым для лечения эпилепсии. Для примера можно назвать вальпроевую кислоту, карбамазепин и ламотриджин.

Стоимость лечения в нашей клинике